Hipertensão Maligna Emergência Hipertensiva

Hipertensão Maligna Emergência Hipertensiva

A terapia intravenosa tradicional que reduz a PA média em 25% nas primeiras horas está sendo desafiada na TH não complicada. O manejo inadequado pode causar danos microvasculares e resultar em lesão tecidual irreversível, enquanto o tratamento vigoroso para redução da PA resultou em acidente vascular cerebral isquêmico e morte. A pesquisa mostrou que a autorregulação cerebral está prejudicada em pacientes com TH, tornando-os propensos à hipoperfusão cerebral quando a pressão arterial é reduzida. Se a terapia intravenosa é sempre necessária é uma questão controversa, dados os relatórios recentes de que a medicação oral também pode resultar na redução controlada da PA. Até o momento, nenhum estudo específico foi realizado para responder a essas perguntas.



De acordo com as diretrizes da AHA/ASA, os pacientes elegíveis para trombólise devem ter pressão arterial reduzida para PAS inferior a 185 mmHg e PAD inferior a 110 mmHg e mantida com PAS inferior a 180 mmHg e PAD inferior a 105 mmHg durante as primeiras 24 horas. Para aqueles que não recebem trombolíticos, apenas os níveis de PAS superiores a 220 mmHg ou PAD superiores a 120 mmHg devem ser reduzidos, pois a hipertensão no AVC agudo é geralmente transitória e pode ser protetora. A melhor maneira de prevenir uma emergência hipertensiva é manter a adesão aos medicamentos anti-hipertensivos. Embora a hipertensão de rotina possa ser tratada pelo prestador de cuidados de saúde primários, recomenda-se a consulta de um cardiologista quando o paciente estiver tomando mais de três anti-hipertensivos e a pressão arterial ainda permanecer elevada. O manejo da hipertensão maligna requer uma equipe interprofissional que inclui médico internista, nefrologista, cardiologista e neurologista. A pressão arterial elevada não tratada tem alta morbidade e mortalidade, incluindo enormes custos de saúde. Portanto, os prestadores de cuidados primários, incluindo o enfermeiro, devem monitorizar regularmente a pressão arterial e enfatizar a adesão à medicação.

Labetalol Intravenoso

A hipertensão maligna é frequentemente diagnosticada no pronto-socorro, quando uma pessoa procura atendimento para sintomas produzidos por pressão arterial gravemente elevada, causando danos aos sistemas orgânicos. A hipertensão maligna (THM) é uma forma grave de pressão alta. É caracterizada por um aumento repentino da pressão arterial e danos agudos aos órgãos. A incidência de THM nos Estados Unidos é maior entre negros americanos, fumantes atuais e ex-fumantes e pessoas com histórico de estenose da artéria renal (estreitamento de uma ou mais artérias que transportam sangue para os rins).

• Além disso, é importante obter informações sobre a presença de disfunção prévia de órgãos-alvo, particularmente doença renal e cerebrovascular, e quaisquer outros problemas médicos (por exemplo, doença da tireoide, doença de Cushing, lúpus sistêmico).
• Detalhes da terapia medicamentosa anti-hipertensiva e adesão, ingestão de preparações de venda livre (OTC), como agentes simpaticomiméticos, e uso de drogas ilícitas, como cocaína, são elementos importantes da história da medicação.
• Informações básicas obtidas de parentes próximos, família/clínico geral e registros médicos, revisão completa da medicação, incluindo uso atual e anterior de medicamentos anti-hipertensivos e revisão da adesão, são essenciais.
• Várias estratégias podem ser implementadas, incluindo soluções focadas no paciente, uso de lembretes/aplicativos para smartphones, acompanhamento regular, caixas de comprimidos e pílulas combinadas únicas.

Os efeitos da hipertensão na função dos órgãos-alvo precisam ser equilibrados em relação aos riscos de redução excessiva da PA. Em emergências hipertensivas, a PA deve ser reduzida em minutos com agentes parenterais para evitar danos críticos aos órgãos-alvo. Nas urgências hipertensivas, a PA pode ser reduzida mais lentamente ao longo de várias horas, muitas vezes com agentes orais, para evitar uma queda prejudicial da PA. As indicações absolutas de tratamento e a terapia ideal dependem da condição subjacente. Apesar da consciência da sua elevada morbidade e mortalidade, pelo menos 50% dos pacientes com hipertensão não mantêm a adesão aos seus medicamentos. Existem inúmeras diretrizes de agências e organizações nacionais sobre o controle da pressão arterial, mas muitos pacientes parecem não compreender a gravidade da hipertensão. Recomenda-se uma abordagem interprofissional para o manejo da hipertensão, começando pelo cuidador principal.

Educação Paciente

Isto garante uma redução mais gradual da PAM e reduz o risco de quedas abruptas da pressão arterial e hipóxia e necrose cerebral/miocárdica/renal. Um período de observação, com monitorização da pressão arterial durante as primeiras horas, é geralmente benéfico para garantir uma redução inicial adequada, mas não excessiva, da pressão arterial. Na hipertensão maligna (THM), os sintomas são causados ​​por um aumento muito elevado na pressão arterial que danifica um ou mais órgãos, incluindo o cérebro, o coração, os rins e os vasos sanguíneos. Seus sintomas variam de dor de cabeça a baixa produção de urina, dor no peito e alterações na visão.

• No entanto, a TH não complicada (hipertensão grave apenas com alterações oculares ou papiledema isolado) não é uma emergência hipertensiva, mas um continuum de hipertensão grave não controlada, ainda constitui TH e apresenta um prognóstico ruim sem tratamento.
• Esses pacientes podem ter PA normal no início do estudo ou podem ter hipertensão essencial coexistente.
• O aumento da PA pode até resolver-se espontaneamente em alguns casos, no momento em que o atendimento médico é procurado e a medicação é obtida.
• Uma “crise hipertensiva” é um termo genérico que inclui casos de urgência hipertensiva e emergência hipertensiva, como hipertensão maligna.

A criação de um registo multinacional também poderia ajudar a identificar áreas com elevadas taxas de prevalência de hipertensão não controlada e concentrar-se em ensaios regionais para colmatar lacunas de conhecimento. No geral, qualquer ECR planeado deve ser pragmático e relevante e considerar todos os factores que possam afectar os riscos. Por último, mas não menos importante, é importante prevenir a não adesão aos medicamentos desde o início, ou seja, no momento do diagnóstico, garantindo que os pacientes estejam no centro da tomada de decisão partilhada. Várias estratégias podem ser implementadas, incluindo soluções focadas no paciente, uso de lembretes/aplicativos para smartphones, acompanhamento regular, caixas de comprimidos e pílulas combinadas únicas. O objetivo final de reduzir a carga de doenças cardiovasculares resultantes da hipertensão não controlada é inatingível sem a parceria do paciente.

Desafios Com Apresentações Heterogêneas E Fatores Associados

ECRs e meta-análises subsequentes mostram falta de benefício na redução da PA para metas específicas [56, 61, 62]. Um histórico médico detalhado e um exame (Fig. 1a-c) são os pilares de um tratamento bem-sucedido. Informações básicas obtidas de parentes próximos, família/clínico geral e registros médicos, revisão completa da medicação, incluindo uso atual e anterior de medicamentos anti-hipertensivos e revisão da adesão, são essenciais. Deve ser realizada uma revisão completa do sistema para avaliar sintomas contínuos sugestivos de EOD ou causas secundárias subjacentes, como dores de cabeça, falta de ar, palpitações e visão turva. Deve ser realizado exame completo, incluindo medição da PA em ambos os braços, pulsação periférica incluindo presença de atraso radiofemoral. Como observado acima, as alterações retinianas são fundamentais para o diagnóstico de THM e, portanto, o exame fundoscópico deve ser realizado em todos os pacientes que apresentam PA gravemente aumentada com o auxílio do exame com lâmpada de fenda e midríase pupilar, se necessário.

• Deve ser realizada uma revisão completa do sistema para avaliar sintomas contínuos sugestivos de EOD ou causas secundárias subjacentes, como dores de cabeça, falta de ar, palpitações e visão turva.
• A hipertensão maligna é uma urgência hipertensiva caracterizada por retinopatia grau III/IV e dano endotelial generalizado.
• Raramente os pacientes progridem para desenvolver outros EOD levando a estados de emergência hipertensivos, por exemplo, encefalopatia hipertensiva.
• Muitas vezes, quando as pessoas apresentam sintomas de danos nos órgãos devido à THM, é iniciado o tratamento imediato da sua queixa principal (por exemplo, diálise para danos renais graves).
• A melhor maneira de prevenir uma emergência hipertensiva é manter a adesão aos medicamentos anti-hipertensivos.

O labetalol, um agente bloqueador alfa e beta, tem se mostrado bastante benéfico no tratamento de pacientes com emergências hipertensivas. O labetalol é particularmente preferido em pacientes com dissecção aguda e naqueles com doença renal em estágio terminal. Bolus de mg podem ser administrados ou o medicamento pode ser infundido a 1 mg/min até que a PA desejada seja obtida. Uma vez obtido um nível adequado de PA, a terapia hipertensiva oral deve ser iniciada e os pacientes são gradualmente desmamados dos agentes parenterais. A maioria das emergências hipertensivas ocorre em pacientes já diagnosticados com hipertensão crônica. A não adesão aos medicamentos anti-hipertensivos e o uso de simpaticomiméticos são duas das causas mais comuns.

Edema Pulmonar Agudo

Múltiplas complicações podem surgir quando órgãos-alvo são afetados, incluindo encefalopatia, hemorragia intracerebral, infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca aguda, edema pulmonar, angina instável, aneurisma dissecante da aorta, lesão renal aguda e perda de visão. Faltam dados robustos sobre resultados que especifiquem as metas de PA, a velocidade de redução da PA e medicamentos específicos em pacientes com crises hipertensivas (NICE, 2019 [7]). Previsivelmente, existe uma heterogeneidade e inconsistência consideráveis ​​na forma como a hipertensão grave é tratada na prática clínica e, muitas vezes, uma cobertura escassa nas directrizes nacionais e internacionais sobre hipertensão.


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